近日，憑借在智慧醫(yī)療領(lǐng)域的深厚技術(shù)積累與對保險行業(yè)需求的深刻洞察，云知聲成功助力中國人保財險完成核賠風(fēng)控AI醫(yī)療審核系統(tǒng)的全國性部署。這一項目的成功落地，顯著優(yōu)化了保司的核賠流程，強化了核賠過程中的風(fēng)險控制，實現(xiàn)了對核賠流程的精細化把控，為業(yè)務(wù)的穩(wěn)健運行提供了強有力的支持。
聚焦保險核賠環(huán)節(jié)痛點 破解控費困局
在保險核賠流程中，對復(fù)雜醫(yī)療文書的專業(yè)解讀一直是保司面臨的一項艱巨任務(wù)。傳統(tǒng)醫(yī)療核賠風(fēng)控主要依賴人工完成，這種方法受限于審核員的個人經(jīng)驗和知識水平，容易導(dǎo)致審核結(jié)果的主觀性，以及判斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致性，甚至出現(xiàn)疏漏和偏差的風(fēng)險。此外，人工審核成本居高不下，保司往往需要在審核成本和全面性之間進行權(quán)衡。
盡管少數(shù)公司嘗試通過梳理部分規(guī)則讓機器進行批量處理，但由于不同醫(yī)院醫(yī)療文書文檔格式的差異、藥品和診療術(shù)語的多樣性以及病歷描述的復(fù)雜性，導(dǎo)致無法通過規(guī)則枚舉所有情況，審核效果極其有限，風(fēng)控精確度較低。
針對保險理賠中的醫(yī)療費用審核需求，云知聲以醫(yī)療行業(yè)版大模型和大規(guī)模醫(yī)療知識圖譜為底層技術(shù)支撐，依托先進的數(shù)據(jù)分析和機器學(xué)習(xí)算法，結(jié)合醫(yī)療文書OCR，通過智能錄入、規(guī)則配置、智能AI審核、審核報告生成四步走，打造具有醫(yī)學(xué)知識和保險理賠經(jīng)驗的虛擬審核員，提供高效、精準(zhǔn)、實時的智能化審核，精準(zhǔn)鎖定帶病投保（既往癥審核）、醫(yī)療濫用（合理性審核）、異常就醫(yī)（傷病分離審核）等風(fēng)險場景。該系統(tǒng)已覆蓋車險、健康險、重疾險等多險種的案件審核。
車險人傷案件中傷病分離的判斷是審核的難點之一，需要對病歷全文書進行理解然后剔除疾病涉及費用。如某患者系脊髓損傷入院，因在疫情期間入院首次查胸部CT，符合診療規(guī)范，系統(tǒng)判定予以報銷；二次復(fù)查胸部CT，因為受傷部位為脊柱，通過全文理解及知識圖譜判斷，不一定導(dǎo)致肺部感染并發(fā)癥，二次復(fù)查的胸部CT可不予報銷。借助系統(tǒng)審核有助于保司更準(zhǔn)確地評估診療合理性，合理確定賠償金額，同時也能夠保障被保險人的合法權(quán)益。
系統(tǒng)通過端到端的自動化審核流程，革新了傳統(tǒng)的核賠操作模式，其高效、精準(zhǔn)的審核能力，顯著提升了服務(wù)處理質(zhì)量和效率，大幅降低了人力成本，實現(xiàn)了成本效益的最大化，顯現(xiàn)出較好的控費能力。經(jīng)人工確認系統(tǒng)控費率比純?nèi)斯徍丝刭M率提升2%，時效性與準(zhǔn)確性均優(yōu)于傳統(tǒng)人工審核水平。
全國范圍內(nèi)落地應(yīng)用 云知聲“基本功”如何？
保險核賠AI醫(yī)療審核系統(tǒng)得以在全國范圍內(nèi)落地應(yīng)用，離不開云知聲在智慧醫(yī)療領(lǐng)域的長期深耕與技術(shù)積累。
其面向醫(yī)療領(lǐng)域所構(gòu)建的知識圖譜，包含近240萬概念、近440萬術(shù)語、近920萬關(guān)系，覆蓋全科室的疾病、癥狀、檢查檢驗、部位、手術(shù)和用藥等信息，是目前國內(nèi)規(guī)模最大的醫(yī)療知識圖譜之一。依托醫(yī)療知識圖譜，云知聲陸續(xù)研發(fā)推出了智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)、單病種質(zhì)控系統(tǒng)、臨床輔助診療系統(tǒng)等多款智慧醫(yī)療產(chǎn)品，構(gòu)建起從效率工具到?jīng)Q策支持產(chǎn)品的全范圍應(yīng)用，覆蓋醫(yī)政醫(yī)管、臨床診療、患者服務(wù)等多個醫(yī)療業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。
這其中，智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)應(yīng)用知識圖譜及自然語言處理技術(shù)，打造具有醫(yī)學(xué)知識和最佳臨床實踐的虛擬醫(yī)生，充分理解病歷內(nèi)涵，發(fā)現(xiàn)電子病歷中的不完整、不規(guī)范、不一致、不合理等問題，高效執(zhí)行缺陷篩查，顯著提升了病歷質(zhì)控工作的效率和質(zhì)量。正是基于相同的數(shù)據(jù)處理與智能審核邏輯，云知聲進一步研發(fā)了保險核賠AI醫(yī)療審核系統(tǒng)，將其應(yīng)用于商業(yè)保險領(lǐng)域，用于醫(yī)療費用的審核工作。
2023年5月，山海大模型的正式發(fā)布，更是讓云知聲智慧醫(yī)療解決方案“更上一層樓”——依托山海大模型，云知聲相繼推出門診病歷生成、放射報告生成、手術(shù)記錄生成等多款病歷生成產(chǎn)品，并陸續(xù)完成病歷質(zhì)控、單病種質(zhì)控等產(chǎn)品升級，從全流程賦能醫(yī)療業(yè)務(wù)，為醫(yī)療相關(guān)行業(yè)帶來更多想象空間。
與中國人保財險攜手推動核賠風(fēng)控智能化在全國范圍內(nèi)的升級，正是云知聲將山海大模型融入更廣泛的醫(yī)療應(yīng)用場景，與更多用戶產(chǎn)生深度連接做出的又一次嘗試。
時代浪潮洶涌澎湃，面向未來，云知聲將始終奔跑在“AI+保險”探索前線，堅持將AI技術(shù)與保險場景深度融合，共同推動核賠風(fēng)控智能化升級，為行業(yè)發(fā)展帶來更多創(chuàng)新和價值。
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